右室流出路起源
右室流出路起源心室期外収縮とは、右室流出路から発生する心室期外収縮のことです。日常臨床で最も頻繁に遭遇するタイプで、基礎心疾患がない特発性の場合が多く、良性とされることがほとんどです。右室流出路は心筋と肺動脈の移行部にあたり、この領域は構造的に心収縮の影響を受けやすく、発生学的に他の心室筋とは異なる性質を持つため、異常興奮が起きやすいと考えられています。
起源の分類
右室流出路は自由壁・前壁・後壁・中隔の4つのセグメントに分類されます。水平面における断面では三日月型をしており、腹側に自由壁、背側に中隔が位置しています。前壁・後壁は前後というよりは左右に近く、前壁は左側、後壁は右側に位置しています。12誘導心電図の所見から右室流出路の中でも4つのセグメントのうちどこを起源としているかをさらに推定することができます。
心電図所見
下壁誘導
右室流出路は右室の中で最も高い位置にあり、期外収縮の興奮がそこからほとんど真下方向に向かって伝導するため下方軸となり、下壁誘導で高いR波になります。上方から見ているaVR誘導、aVL誘導では興奮が離れていく方向になるのでQS波になります。
V1誘導
右室が最初に興奮してから左室に興奮が伝導するので左脚ブロックパターンになります。
中隔 vs 自由壁
中隔
中隔起源の期外収縮では、右室と左室はほぼ同時に興奮します。そのため下壁誘導でノッチのない高いR波となります。QRS幅は広いものの、比較的狭くなります(≦140msec)。
自由壁
自由壁起源では右室の興奮が左室の興奮に先行します2)。そのため、両心室の興奮のずれにより下壁誘導、I誘導にノッチを認めます。また、右室と左室がバラバラに興奮することで起電力が分散されて下壁誘導のR波の波高は中隔起源に比べて小さくなります。QRS幅は中隔起源に比べて広くなります(>140msec)。
前壁 vs 後壁
前壁
前壁は左側に位置しています。そのため前壁起源の期外収縮では興奮の初期成分は左から右方向へ、つまりⅠ誘導から遠ざかっていくため陰性波として記録されます(initial Q)。
後壁
後壁は右側に位置しています。そのため前壁起源の期外収縮では興奮の初期成分は右から左方向へ、つまりⅠ誘導に近づいてくるため陽性波として記録されます(initial R)。
参考文献
1)循環器ジャーナル.2017 Vol. 65 no. 3
2)Prevalence and electrocardiographic characteristics of idiopathic ventricular arrhythmia originating in the free wall of the right ventricular outflow tract. Circ J 68 : 909-914,2004
深掘りしたい方へ
そのPVCはどこから-12誘導心電図からのアプローチ P10-21
起源推定に一点集中した名著。これ以外にお勧めする本がありません。もしあれば教えてください。書評に関しては下のリンクからお読みください。
