右脚ブロックとは？

右脚ブロック(right bundle branch block：RBBB)

右脚ブロックとは、右脚の興奮伝導時間が延長または伝導が途絶した状態をいいます。心筋の興奮は洞結節、心房、房室結節、ヒス束、左脚・右脚、プルキンエ線維の順に伝わります。ヒス束に伝わった興奮は右脚と左脚に分かれますが、右脚ブロックでは右脚の興奮が遅延または途絶します。いずれの場合も左脚の興奮は通常通り左室へ伝導されますので、左室の興奮が先に発生し、左室の興奮が右室へと伝導します。

右脚はもともと伝導障害が生じやすく、右脚ブロックは健康な人にも1～3％程度認められます。右脚が比較的細い1本の束として走行するのに対して、左脚は網目状に分かれてより広い範囲に分布しています。そのため、右脚は左脚に比べて局所的な障害の影響を受けやすく、伝導障害が生じやすいと考えられています¹⁾。

右脚ブロックは一般的に左脚ブロックと比べて臨床的な問題が少ないことが多く、基礎心疾患や心機能異常を伴わない場合の予後は良好です。また、右脚ブロックそのものに対する特別な治療は通常必要ありません。

心電図所見

誘導

右脚ブロックでは主にV1誘導とV6誘導に注目します。V1とV6はそれぞれ右室側と左室側に離れて配置された誘導であり、右脚ブロックによる遅延した右室興奮を、V1では近づく陽性波、V6では遠ざかる陰性波として両側から確認できます。

QRS波

まずは房室結節からの興奮が左脚に伝わり、心室中隔が左室側から右室側に興奮するのでV1で陽性波、V6で陰性波となります。そして左脚を伝わった興奮が左室全体に広がりV1で陰性波、V6で陽性波となります。

右室には左室側から正常な右脚‐Purkinje系を介さずに心筋を通って興奮が伝わるため、伝導は緩やかになります。この遅れて生じる右室興奮のベクトルは右前方へ向かうため、V1では陽性のR′波、V6では陰性のS波として記録されます。両者は同じ遅延した右室興奮を反対方向から見ているため、V1のR′波とV6のS波はほぼ同じ時相に現れます。

作業心筋(固有心筋)を緩やかに伝導するので時間がかかる分だけV1で幅の広いR’波、V6で幅広いS波となります。右室の興奮は左室より遅れることになり、遅れた分だけQRS波は幅広く変形します。特にQRS波の後半部分がwideになります。

このようにして右脚ブロックの心電図波形が出来上がります。典型的にはV1でrSR’波、V6で幅広いS波が見られます。

二次性ST-T変化

心室の脱分極の順序が変化すると、それに伴って再分極(ST部分・T波)の方向も変化します。これを二次性ST-T変化と呼びます。右脚ブロックでは右室の脱分極の順番が変化しているため、右室の興奮を反映するV1誘導でQRS波の終末が陽性となりますが、ST部分・T波はこれと反対方向を向くため、ST低下・陰性T波がみられます。

軸偏位

右脚ブロックでは左室から右室の方向へ興奮が伝導しますが、右室の心筋量は左室に比べると非常に少ないため、通常は右脚ブロックのみで軸偏位(右軸偏位)は生じません。右室肥大などで右室の心筋量が多い時に右脚ブロックを合併しているとS波が深くなり右軸偏位をきたす場合があります。

分類

完全右脚ブロック(complete right bundle block : CRBBB)

完全右脚ブロックはQRS幅が120msec以上の状態です。あくまで心電図所見での定義であり、右脚が完全に途絶していることを反映している訳ではありません。右脚の伝導途絶と伝導遅延の区別は体表心電図では困難とされています³⁾。

不完全右脚ブロック(incomplete right bundle branch block : IRBBB)

不完全右脚ブロックは、右脚の興奮伝導が遅延しているものの完全右脚ブロックほどQRS幅が延長していない状態です。一般的には、右脚ブロックに特徴的なQRS波形を示し、QRS幅が120ms未満の場合に不完全右脚ブロックと呼ばれます。ただし、QRS幅の下限については文献や診断基準によって違いがあります。多くの場合は100ms以上120ms未満を不完全右脚ブロックとして扱いますが、AHA/ACCF/HRSの基準では、成人の不完全右脚ブロックをQRS幅110～119msと定義しています。

診断基準

右脚ブロックの診断基準は文献によってバラツキがありますが³⁾、AHA/ACCF/HRSなどが提示した基準が広く採用されています。

ベクトル

右脚ブロックのQRSを心ベクトルで3段階に分けると、V1とV6の波形形成が理解しやすくなります。典型的な完全右脚ブロックでは、①右前方→②左後方→③右前方とQRSベクトルの向きが変化します。右脚が遮断されているため、左室側から右室へ遅れて興奮が伝わり、③の終末ベクトルが右前方へ向かいます。そのため、V1では陽性波のR′、V6では陰性波の幅広いS波になります。したがって、V1の典型的な rSR′ は、かなり単純化すれば 「右 → 左 → 右」という3段階のベクトル変化を反映している、と考えるとわかりやすいです。

参考文献

1)Left Bundle Branch Block: Current and Future Perspectives. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020 Apr;13(4):e008239. 

2)Right Bundle Branch Block: Current Considerations. Curr Cardiol Rev. 2021;17(1):24-30. 

3)First- and second-degree left bundle branch block and masquerading bundle branch block: Lessons learned during conduction system pacing. Heart Rhythm. 2025 Jan 23:S1547-5271(25)00089-X.

4)2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019 Aug 20;140(8):e382-e482. 

書籍

心電図の読み方パーフェクトマニュアル　P92-93

ほぼ初めての心電図　P124-138

あなたが心電図を読めない本当の理由　P21-27

心電図マイスターによる3→1級を目指す鑑別力grade up演習　P53-54