Ashman現象とは？

Ashman現象(Ashman phenomenon)

Ashman現象(Ashman’s beat)は、長いRR間隔の後に短いRR間隔が続くと、そのQRS波の幅がwideになる現象のことであり、1947年にGouaux博士とAshman博士によって初めて記述されました。つまり、先行するRR間隔が長い場合、後続のRR間隔が短ければ変行伝導を伴うということです。先行する長い心周期によって脚の不応期が延長し、次の上室性興奮が不応期内に到達することで生じます。Ashman現象は心房細動や上室性不整脈でよく見られます。

心電図所見

Ashman現象は心筋(右脚・左脚)の不応期が「先行するRR間隔の長さ」に比例するために発生します。先行するRR間隔が短ければ活動電位の持続時間が短くなり、逆に先行するRR間隔が長くなれば活動電位の持続時間は長くなります。活動電位持続時間が長くなると不応期も長くなります。

RR間隔が長くなると脚の不応期も長くなり、それに短いRR間隔が続く(long-short sequence)と、片方の脚が不応期の状態で興奮が伝導するため、脚ブロックの心電図波形になります(変行伝導)²⁾。また、RR間隔が短くなると出現するブロックをphase 3 blockと呼び、Ashman現象はphase 3 blockの代表例です。

一般的に右脚の不応期は左脚の不応期よりも長いため、右脚ブロックパターンが多く見られますが、左脚パターンも頻度が低いだけで見られます。

先行するRR間隔が長いほど、Ashman現象によるQRS幅はより広くなります。上記心電図は先行するQRS波とのRR間隔は同じですが、1拍前のRR間隔が異なります。そして、先行するRR間隔が長い方がQRS幅が広くなっています。

His–Purkinje系の不応期は一般に先行するRR間隔が長いほど延長しますが、その変化は直前の心周期長に単純に比例するものではなく、それ以前の心周期や周期長の変化パターンにも影響されます³⁾。そのため、Ashman現象はlong–short sequenceで変行伝導が生じますが、short–long–short sequenceではさらに変行伝導が誘発されやすいとされています。

診断基準

Ashman現象の診断にはFisch基準が提唱されています⁴⁾。この基準の4項目はwide QRSが心室期外収縮ではなくAshman現象による変行伝導であることを支持するための判断材料となります。

先行するRR間隔

Wide QRSの直前に相対的に長いRR間隔と短いRR間隔が存在します。直前の長いRR間隔(long)によってHis–Purkinje系の不応期が延長し、その後の短いRR間隔(short)で変行伝導が発生します(Long–short sequence)。

初期ベクトル

変行伝導では心室興奮の開始は通常のHis–Purkinje系を介するため、正常QRSと比較して初期ベクトルが比較的維持されます。QRSの初期ベクトルとは、QRS波の立ち上がり、すなわち心室脱分極の開始直後の電気的ベクトルを指します。

初期QRSベクトルが正常伝導時とほぼ同じになるのは、心室興奮の初期段階が主に左脚を介して形成され、変行伝導(機能的右脚ブロック)の影響がQRS後半に現れるためです。正常伝導では左脚の中隔枝などを介して心室中隔の左室側が先に興奮し、初期の中隔脱分極は概ね左から右へ進みます。機能的右脚ブロックでも左脚は正常に伝導するためこの初期中隔興奮が保たれます。

例えば、V1誘導で正常QRSがrS型であれば、Ashman現象ではrSR′型になることがあります。ただし、初期ベクトルの一致だけで心室期外収縮を否定することはできません。

不規則なRR間隔

Ashman現象では心房細動などの不規則な上室性興奮によって生じるためwide QRSのRR間隔が一定とは限りません。Ashman現象は連結期が異なっていても先行RR間隔に対してRR間隔が相対的に短ければ変行伝導が生じ得ます。一方、心室期外収縮ではRR間隔(連結期)が比較的一定であることが多いです。ただし、心室期外収縮でも連結期が変動する場合があるためRR間隔の不規則性だけでは判断できません。

完全代償性休止期

Ashman現象は上室性の興奮が心室へ変行伝導する現象であり、典型的な心室性期外収縮とは異なり完全代償性休止期を伴わないことが診断を支持する所見の一つとされています。例えば、心房期外収縮によるAshman現象では心房期外収縮が洞結節をリセットした場合は不完全代償性休止期を伴います。

ただし、心房細動では規則的な洞周期が存在しないため完全代償性休止期の有無を厳密に評価することはできません。

参考文献

1)Ashman phenomenon: a physiological aberration. BMJ Case Rep. 2013 May 24;2013:bcr2013009660. 

2)Ashman phenomenon dynamicity during atrial fibrillation: the critical role of the long cycles. J Atr Fibrillation. 2017 Oct 31;10(3):1656. 

3)Divergence between refractoriness of His-Purkinje system and ventricular muscle with abrupt changes in cycle length. Circulation. 1983 Dec;68(6):1212-21.

4)Electrocardiography of arrhythmias: from deductive analysis to laboratory confirmation–twenty-five years of progress. J Am Coll Cardiol. 1983 Jan;1(1):306-16.

書籍

不整脈診療skill upマニュアル　P118、223