EASY-WPW
EASY-WPWとは2023年に発表された12誘導心電図から副伝導路の位置を予測するアルゴリズムのことです1)。
副伝導路の位置を予測するアルゴリズムとして他にも有名なものとしてアルーダアルゴリズムがあります。
領域の分類
EASY-WPWでは副伝導路の存在部位を7つに区別しています。これらは以下のように定義されます。
僧帽弁の9〜12時は一般的には副伝導路が存在しない部分です。なぜなら、この部分には中隔が存在しないからです。分類の法則に従うと前中隔と呼ばれそうですが、実際には大動脈弁僧帽弁線維性連続と呼ばれる線維組織が左室流出路の線維性壁を形成しています。そのため僧帽弁輪の他の部位とは異なり、弁輪直下に左室心筋自体が存在せず、心房筋と心室筋を直接連絡する典型的なKent束はこの領域には通常認められません。
アルゴリズム
EASY-WPWアルゴリズムは、「デルタ波の極性」および「QRS波の移行帯」と、「最も陽性のデルタ波(またはデルタ波がうまく区別できない場合は最も陽性のQRS波)を有する誘導」に基づいて3stepで判断しています。デルタ波は、最早期QRS波の最初の20～40msと定義されます。アルゴリズムは、左側副伝導路(僧帽弁:MV)の2段階アプローチと、右側副伝導路(三尖弁:TV)の3段階アプローチに分かれています。
右側副伝導路（三尖弁:TV）
ステップ1
ステップ1ではV1誘導のデルタ波の極性を確認して、ケント束が右側か左側かを判断します。デルタ波が陰性または等電位である場合は右側副伝導路(三尖弁)と判断してステップ2に進みます。V1誘導から見ると右側の早期興奮は遠ざかる成分が多くなるため陰性波・等電位として記録されます。
ステップ2
ステップ2では移行帯を確認します。前胸部誘導におけるQRS移行帯が≤V3または>V3であることを確認してステップ3での手順を決定します。右室のどこから早期興奮が始まるかによって、胸部誘導に投影される心室興奮の方向が異なり移行帯は変化するので、これを利用してケント束の部位を鑑別します。
例えば、右室自由壁側の副伝導路では、右室側から左室側へ向かう早期興奮が胸部誘導の陰性成分を増やし、移行帯が遅くなることがあります。一方、右室中隔側では、早期興奮が中隔近傍から始まるため、胸部誘導の陽性成分が比較的早期から現れ、移行帯が早くなる傾向があります。
そのため移行帯が>V3であれば移行帯が遅い、つまり右室自由壁側から興奮が始まっている、移行帯が≤V3であれば移行帯が早い、つまり右室中隔側から興奮が始まっていると考えることができます。ただし、移行帯が>V3でも右室中隔側からの興奮の場合があるので、この場合は移行帯のみでは鑑別しません。
ステップ3
ステップ3ではII、III、aVR、aVL誘導のうちで最陽性デルタ波を有する誘導を用いて正確な副伝導路の局在を決定します。これは興奮が向かってくる誘導はどれか、ということを判断しています。例えば、Ⅱ誘導で最陽性デルタ波を認めた場合、II誘導から見て一番遠い9〜12時(前外側：AL)から興奮が始まるとⅡ誘導に興奮が向かうのでデルタ波の陽性成分が大きくなります。
QRS移行帯≦V3
QRS移行帯≦V3の場合は中隔の鑑別を行います。II誘導またはIII誘導の最陽性デルタ波は前中隔を示し、aVR誘導またはaVL誘導の最陽性デルタ波は後中隔の副伝導路局在を示します。
中隔の前、つまり上方から興奮が始まれば、上から下方向に興奮が向かうので下から見ている誘導であるⅡ、Ⅲ誘導に向かっていくのでデルタ波の陽性成分が大きくなります。中隔の後ろ、つまり下方から興奮が始まれば、下から上方向に興奮が向かうので上から見ている誘導であるaVR、aVL誘導に向かっていくのでデルタ波の陽性成分が大きくなります。
QRS移行帯＞V3
QRS移行帯＞V3の場合は中隔または自由壁の鑑別を行います。aVL誘導の最陽性デルタ波は後外側、II誘導は前外側、III誘導は前中隔、aVR誘導は後中隔の副伝導路局在を示します。
具体例
三尖弁後中隔(TVPS)の副伝導路の局在推定の具体例です。
三尖弁前外側(TVAL)の副伝導路の局在推定の具体例です。
左側副伝導路（僧帽弁:MV）
ステップ1
ステップ1ではV1誘導のデルタ波の極性を確認して、ケント束が右側か左側かを判断します。陽性の場合は左側副伝導路(僧帽弁)と判断してステップ２に進みます。V1誘導から見ると左側の早期興奮は向かってくる成分が多くなるため陽性波として記録されます。
ステップ2
ステップ2では最も陽性のデルタ波を確認します。 II、III、aVR、aVL誘導の中で最も陽性のデルタ波が存在する誘導を用いて正確な副伝導路の局在を決定します。
具体的には、最陽性デルタ波がaVL誘導の場合は後中隔、aVR誘導では後外側、III誘導では前外側の副伝導路局在を示します。
具体例
僧帽弁後外側(TVPL)の副伝導路の局在推定の具体例です。
参考文献
1)EASY-WPW: a novel ECG-algorithm for easy and reliable localization of manifest accessory pathways in children and adults. Europace. 2023 Feb 16;25(2):600-609.←EASY-WPWの元論文。副伝導路局在の予測は感度92％、特異度99％と報告されている
