副収縮(Parasystole)
副収縮とは、洞調律(基本調律)とは独立して興奮を繰り返す異所性中枢が存在し、心房または心室が洞結節と異所性中枢の2つの興奮源によって支配されている状態です2)。異所性中枢が心房に存在するものを心房副収縮、心室に存在するものを心室副収縮と呼びます。副収縮の多くは心室性であり、異所性中枢は心室内に存在します。
メカニズム
副収縮が成立するためには、保護ブロック(protective block)の存在が必要です。保護ブロックとは、洞調律など周囲の心筋から伝わってくる興奮が副収縮中枢へ侵入するのを遮断し、副収縮中枢が外部からの興奮によって脱分極されないように保護するメカニズムです。
保護ブロックがなければ、洞調律の興奮が副収縮中枢まで到達して中枢を脱分極させ、その自動能の周期をリセットしてしまいます。保護ブロックによって外部からの興奮の侵入が防がれることで、副収縮中枢は洞調律とは独立した周期で興奮を繰り返すことができます。
心電図所見
副収縮の心電図は、洞調律(基本調律)による波形と、副収縮中枢から生じる異所性調律の波形が重なって現れたものと考えると理解しやすくなります。洞結節と副収縮中枢はそれぞれ独立した周期で興奮しているため、心電図上では基本となる洞調律が続くなかに、副収縮による異所性収縮がさまざまなタイミングで出現します。
連結期
副収縮では、副収縮中枢が洞調律とは独立した周期で興奮するため、異所性収縮と直前の洞収縮との連結期は一定になりません。洞調律と副収縮中枢という2つの独立したリズムのタイミングが徐々にずれることで先行する洞収縮から副収縮までの時間、すなわち連結期が変動します。通常の期外収縮は同じ部位からの興奮であれば連結期は一定になるので、連結期が異なる点が副収縮に気が付くポイントになります。副収縮の異所性中枢は基本的に1カ所のみでありQRS波形は同じ形になります。
連結期が一定していることを固定連結期(fixed coupling)、一定せず変動することを移動連結性(variable coupling)と表現することがあります。ただし、副収縮の異所性興奮は先行する基本収縮によって生じるものではなく、両者の間に一定の時間的な因果関係がないため、厳密には副収縮に対して連結期(coupling interval)という用語を用いるのは適切ではない、とする報告もあります4)。
副収縮の基本周期
副収縮中枢そのものは一定の基本周期で興奮しているため、心電図上の副収縮間隔は原則として基本副収縮周期またはその整数倍(◯×RR)となります。例えば基本周期が1000msecであれば、副収縮間隔は1000、2000、3000msecなどとなります。
融合収縮
副収縮が洞調律の興奮と重なった場合は融合収縮(fusion beat)となりQRS波形が変わります。連結期が一定しないこと、副収縮の間隔が基本となる副収縮の周期の整数倍となることと合わせて副収縮の古典的3徴と呼ばれます。ただし、融合収縮は必ず出現するわけではありません。
進出ブロック
心電図上では、先行収縮による周囲心筋の不応期をすでに脱していると考えられるタイミングであっても副収縮が出現しないことがあります。この場合、副収縮中枢では予定どおり興奮が生じているものの、その興奮が周囲の心筋へ伝わらずに心電図上に現れていない可能性があります。このように副収縮中枢から周囲心筋への興奮の伝導が遮断される現象を進出ブロック(exit block)と呼びます。
参考文献
2)Parasystole. Prog Cardiovasc Dis. 1968 Jul;11(1):64-81.
4)Measuring ventricular extrasystoles. J Electrocardiol. 1975;8(4):325-31.
5)A Tale of Two Parallel Rhythms. Circulation. 2023 May 9;147(19):1463-1466.
6)JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 35 No. 1 2015
書籍
深掘りしたい人へ
心電図の読み方パーフェクトマニュアル P248-249
副収縮の発生機序だけでなく臨床的意義に関しても触れられており、普通のR on Tと副収縮におけるR on Tの違いに関しても言及されています。
