心房粗動とは？

心房粗動(Atrial flutter)

心房粗動は心房拍数240〜440拍/分の規則的な波形を有するマクロリエントリー性頻拍です。マクロは「大きな」を意味しており、一般的には右房内の三尖弁の周囲を大きなリエントリー回路として興奮が旋回しています。

分類

心房粗動の分類として心拍数をもとにしたものや³⁾、回旋の方向や部位をもとにしたものがあります。最近は三尖弁輪を興奮回旋する場合を「通常型」、それ以外の部位を興奮回旋する場合を「非通常型」心房粗動とよびます。 通常型心房粗動の中でも三尖弁輪を「反時計方向」に興奮回旋する場合と「時計方向」に興奮回旋する場合に分けられ、反時計方向回転が一般的です。文献によっては三尖弁輪を時計方向回転する心房粗動を非通常型に含める場合もあります。

通常型心房粗動は下大静脈ー三尖弁輪間解剖学的峡部(CTI)を含むリエントリー回路であり、峡部依存性心房粗動とよばれています。CTIはリエントリー回路内で一番狭い部分になっており、伝導が遅い部分(遅延伝導部位)です。アブレーション治療ではCTIを焼灼することでリエントリー回路を完全に遮断することができます。

また分界稜は筋束の厚さによる解剖的障壁、横方向への伝導不良特性による機能的障壁により分界稜を横切る方向への伝導をブロックしています。これにより興奮がショートカットして伝導することができないのでマクロリエントリーが成立します。

心電図所見

心房粗動の定義として「等電位の基線を欠く240/分以上の規則的な洞結節領域外で発生する心房リズム」が提唱されています¹⁾。典型的には心房レートは300/分であり、2:1伝導では150/分になります。

心房粗動では鋸歯状波と呼ばれるノコギリ(鋸)の歯に似ている波形が下壁誘導(Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導)に見られることが特徴です。

心房の大きな回路を旋回(マクロリエントリー)するので、常に心房のどこかが興奮している状態です。そのため波形が基線に戻ってフラット(等電位)になることはありません。

通常型心房粗動(反時計方向回転)

反時計方向回転の場合、鋸歯状波は最初の緩やかな下り勾配の区間に続いて急激な急降下があり、その後、低振幅の陽性成分を伴う急上昇があります。

反時計方向回転の場合、V1誘導では陽性のF波、V6誘導では陰性F波がみられます。右房から左房への興奮は主に冠静脈洞入口部から伝導されます。

通常型心房粗動(時計方向回転)

時計方向回転の場合、粗動波は上に凸になります。回転の方向は正反対ですが、粗動波は反時計方向回転の時のものを単純に反転させたものではありません。これは心房が構造的に非対称性であり、伝導方向による伝導性の違いやリエントリー回路外での興奮伝導の仕方に影響を受けるためです。

時計方向回転の場合、V1誘導では陰性のF波、V6誘導では陽性F波がみられます。右房から左房への興奮は主にバッハマン束から伝導されます。

伝導比

心房粗動は通常、基礎となる拍動の倍数(2:1、3:1、4:1など)で起こりますが、これは房室結節の生理学的特性によりHis-Purkinje系に到達できる興奮の数が制限されるためです⁵⁾。

心房粗動では心房の興奮は等間隔なので基本的にはリズムは整ですが、心房から心室への伝導比が変動することがあり、この場合はリズムは不整になります。

1:1心房粗動

2:1心房粗動

3:1心房粗動

5:1心房粗動

参考文献

1)A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul;22(14):1162-82. 

2)Atrial flutter: more than just one of a kind. Eur Heart J. 2015 Sep 14;36(35):2356-63.

3)Characterization of atrial flutter. Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes. Circulation. 1979 Sep;60(3):665-73. 

5)Atrial Flutter With Exercise-Induced 1:1 Atrioventricular Conduction. J Am Osteopath Assoc. 2018 May 1;118(5):337-340.←1：1房室伝導の心房粗動は、運動負荷試験によって誘発されることがある。

6)Atrioventricular 2:1-conduction via an accessory pathway during left atrial flutter unmasking WPW syndrome: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2022 Jun 28;6(7):ytac250.←洞調律時にはデルタ波がなく、2:1心房粗動時に出現した。

7)Cavotricuspid isthmus ablation for atrial flutter: Anatomic challenges and troubleshooting. HeartRhythm Case Rep. 2020 Mar 16;6(3):115-120. ←CTIアブレーションのアプローチ

8)Atrioventricular Conduction During Atrial Flutter. Circulation. 2020 Nov 3;142(18):1783-1786.←心房粗動は周期長が極めて一定している。

書籍

心電図の読み方パーフェクトマニュアル　P50-51

ほぼ初めての心電図　P238-242