ジギタリス
ジギタリスには心臓の収縮力を高める作用(陽性変力作用)、心拍数を低下させる作用(陰性変時作用)があり、心不全や頻脈性心房細動に対して使用されます。
ジギタリスは心筋細胞内からNaをくみ出しているポンプ(Na-K-ATPase)を抑制するので心筋細胞内のNa濃度が上昇します。Naをくみ出すためにNa-Ca交換系が代わりに働きますが、同時にCaが心筋細胞内に入ることでCa濃度が増加するので心収縮力が大きくなります。
ジギタリス効果(digitalis effect)
ジギタリスは適切な血中濃度(治療域)でも心電図変化をもたらし、ジギタリス効果と呼ばれます。
ジギタリス効果(digitalis effect)とジギタリス中毒(digitalis intoxication)はよく混同されますが、ジギタリス中毒は治療域の血中濃度を超えた場合(中毒域)に発症します。ジギタリス効果はどの血中濃度でも生じる心電図変化です。
心電図変化
ジギタリスが心電図に及ぼす影響には、PR間隔の延長、QT間隔の短縮、ST部分およびT波の減高、U波の増高などがあります1)。
PR間隔延長
房室結節における迷走神経作用の増加によりPR間隔が延長します2)。副交感神経である迷走神経が作用することで房室結節の興奮伝導速度が低下し、心房から心室への伝導に時間がかかるためです。
QT間隔短縮
ジギタリスは心筋細胞内のCa濃度を上昇させるため、活動電位持続時間が短縮して第2相が短くなることでQT間隔が短縮します。
QT短縮は血液中のジギタリス濃度が高い場合により顕著になる可能性があります。しかし、ジギタリス中毒の患者全員がQT間隔の短縮を示すわけではないことから、この効果を生み出すために必要な素因が他に存在すると推測されています3)。
ST低下
逆チェックマークに似た左右非対称で下向きの STの下降(「sagging」や「scooped」と表現されるdownsloping ST depression)が見られます4)。
また、盆状ST低下と呼ばれるなだらかな下に凸な盆型のST低下が見られることもあります。
U波
ジギタリスはU波の極性を変えずに波高を上昇させます5)。ジギタリスが心拍数を下げることによっても増幅されている可能性があります。
ジギタリス中毒(digitalis intoxication)
ジギタリスの治療域は狭いため血中濃度のコントロールが難しく、特に低カリウム血症や腎機能低下でジギタリス中毒になりやすいです。
ジギタリス中毒では徐脈、房室ブロック、期外収縮、心室頻拍などあらゆる不整脈が生じます。二方向性心室頻拍やPAT with blockがジギタリス中毒に特徴的とされています。
二方向性心室頻拍
一拍ごとにQRS波の軸が変化する心室頻拍を二方向性心室頻拍と呼びます。
PAT with block
PAT with blockは房室ブロックを伴う心房頻拍のことです。心房のレートは通常150〜250回/分であり、房室ブロックの程度は様々ですがⅡ度房室ブロックが最も一般的です7)。
参考文献
1)Relation between serum digoxin concentration and the electrocardiogram. Clin Cardiol. 1988 Nov;11(11):752-6.←STが正常であれば、血清ジゴキシン濃度は1.3 ng/ml を超えず、中程度または重度のST低下がみられる場合は、血清ジゴキシン濃度は>2.0 ng/mlであることを示唆。
2)Depressant effect of digoxin on atrioventricular conduction in man. Circulation. 1978 May;57(5):898-903. ←ジゴキシンは頻拍時にA-V伝導に対して直接的な抑制作用を示す。
3)Is acquired short QT due to digitalis intoxication responsible for malignant ventricular arrhythmias? J Electrocardiol. 2007 Jan;40(1):43-6. ←ジギタリスによるQT短縮では、TdPが非常に早い期外収縮によって開始される可能性がある。
4)Digitalis administration: an underappreciated but common cause of short QT interval. Circulation. 2004 Mar 9;109(9):e152; author reply e152.←QT短縮に関する報告へのレター。QT 間隔短縮の原因としてのジギタリス効果が十分に認知されていないと指摘。
6)Bidirectional ventricular tachycardia caused by digitalis toxicity. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):e156-7.←急性腎障害によるジギタリス中毒の症例
7)Electrocardiographic manifestations: digitalis toxicity. J Emerg Med. 2001 Feb;20(2):145-52. ←ジギタリスによる様々な心電図変化の解説
書籍
実力心電図 P130-132
上級医がやっている危ない心電図の見分け方 P114-115
深読みしないDr.田宮＆Dr.村川の心電図ディスカッション P75-79
捨てる心電図拾う心電図 P42-44
今さら聞けない心電図 P288-289
心電図マイスターを目指す基礎力grade up講座 P92
